家庭成员健康情况表范本
一、家庭成员基本信息
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
二、健康状况描述
1. 身体状况 身高 体重 血压 心率
2. 精神状况 睡眠质量 情绪状态 记忆力与注意力
3. 饮食习惯 饮食习惯偏好 饮食频率与量 饮食卫生习惯
三、疾病史与过敏反应
1. 已知疾病 慢性疾病（如高血压、糖尿病等） 急性疾病（如感冒、发烧等）
2. 过敏反应 药物过敏 食物过敏 其他过敏源
四、疫苗接种与体检情况
1. 疫苗接种记录 接种疫苗类型与时间 疫苗接种剂量与次数
2. 体检情况记录 体检时间与地点 体检结果与异常指标
五、医生建议与用药情况
1. 医生建议 针对健康状况的建议 针对疾病史与过敏反应的建议
2. 用药情况 处方药使用情况（如剂量、使用时间等） 非处方药使用情况（如剂量、使用时间等）
